Vom Tipp-Ex zur KI: Versicherungsbetrug wird zum Massenphänomen

Die Mobiliar öffnete am Donnerstag ihre Direktion an der Bundesgasse für die 65. Jahrestagung der SGHVR. Der wissenschaftliche Teil war dem Thema «Bekämpfung von Versicherungsmissbrauch» gewidmet und in vier Praxisreferate zu Krankentaggeld, Unfallversicherung, Strafverfolgung und Privatversicherung gegliedert. Den Auftakt machte Patrizio Ciriello, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch bei der Swica.

Sein sechsköpfiges Team decke alle Sprachregionen ab, führte Ciriello aus. Die Fälle reichten von gefälschten Arbeitsunfähigkeitszeugnissen über Simulation und Aggravation bis zur Erwerbstätigkeit trotz attestierter Arbeitsunfähigkeit. Auffällig sei, dass vielen Versicherten offenbar gar nicht bewusst sei, dass sie Missbrauch begingen. Bei der Aufklärung helfe die Klientel oft selbst mit, indem sie Ferienflüge oder Freizeitaktivitäten in den sozialen Medien poste, die mit einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit kaum vereinbar seien.

Rechtlich bewege sich die Swica im VVG, massgebend sei Artikel 40 zur betrügerischen Begründung des Versicherungsanspruchs. Dieser sei nicht deckungsgleich mit dem Betrugstatbestand nach Artikel 146 StGB; das Bundesgericht verlange, dass sowohl die objektive als auch die subjektive Seite erfüllt sei. Bei den Rechtsfolgen sei die Rechtsprechung nicht ganz einheitlich. 2017 habe das Bundesgericht festgehalten, dass ohne Täuschung erlangte Leistungen nicht zurückgefordert werden könnten. Ein Jahr später habe es entschieden, der Versicherer könne vom Vertrag zurücktreten und das negative Vertragsinteresse inklusive Observationskosten geltend machen. In der Praxis sei die Rückforderung ernüchternd: Bei 40'000 bis 50'000 Franken ausbezahlter Taggelder sei man froh, wenn 10'000 Franken zurückkämen. Darunter leide über steigende Prämien letztlich der ehrliche Versicherungsnehmer.

Observationen setze die Swica nur als Ultima Ratio ein, gestützt auf Artikel 28 ZGB und stets mit Bewilligung der Geschäftsleitung. Anhand mehrerer Fälle illustrierte Ciriello die Bandbreite: vom Foodtruck-Betreiber, der während der Arbeitsunfähigkeit an Weihnachtsmärkten arbeitete und nun 45'000 Franken in Raten zurückzahlt, bis zum Betrüger mit mehreren fiktiven Gesellschaften und Identitäten, der insgesamt 141'000 Franken bezog, davon rund 97'000 zulasten der Swica. Wie unterschiedlich Gerichte urteilten, zeige der Vergleich zweier ähnlicher Fälle: Das Kreisgericht Rorschach habe einen Versicherten verurteilt, der parallel Arbeitslosengelder bezog. Ein Zürcher Bezirksgericht hingegen habe einen Mann freigesprochen, der während der Arbeitsunfähigkeit im Ausland war, weil kein Arzt die Diagnose bezweifelt habe.

Die zentralen Botschaften Cirielos lassen sich in drei Punkten zusammenfassen. Erstens sei bei Versicherten, die sich keines Fehlverhaltens bewusst seien, durchaus zu fragen, ob der subjektive Tatbestand von Artikel 40 VVG überhaupt gegeben sei. Zweitens sei die Rückforderung nach dem Bundesgerichtsentscheid von 2018 zwar rechtlich weitgehend möglich, faktisch aber oft nicht einbringlich, weil die Betroffenen mehrfach betrieben seien. Drittens bleibe die Observation stets das letzte Mittel; sie brauche einen Antrag an die Geschäftsleitung und werde ausschliesslich von bewilligten Fachleuten durchgeführt, darunter dem ehemaligen Chef der Observationseinheit der Kantonspolizei Freiburg.

Roger Bolt, Leiter Missbrauchsbekämpfung BVM bei der Suva, ordnete die Entwicklung anhand der Kennzahlen ein: Die Zahl der bearbeiteten Fälle sinke kontinuierlich, die erzielten Einsparungen stiegen jedoch weiter, und dieser Trend werde sich im laufenden Jahr fortsetzen. Als er 2010 mit der Missbrauchsbekämpfung begonnen habe, sei Betrug aufwendig gewesen: Man habe Tipp-Ex, einen befreundeten Arzt oder Geld und Spezialwissen gebraucht. Heute sei die Eintrittsschwelle durch künstliche Intelligenz massiv gesenkt worden. Er selbst könne ein KI-generiertes Dokument nicht mehr von einem echten unterscheiden. Als Beispiel nannte er die Rechnung eines US-Leistungserbringers über rund 60'000 Dollar, die selbst der vermeintliche Aussteller kaum als Fälschung erkannt habe. Voice Cloning und Audiomanipulation stünden vor der Tür.

Besonders beschäftige ihn die organisierte Kriminalität. Gruppen liessen sich Abläufe von einer KI vorschlagen, erstellten synthetische Personen und Firmen und agierten grenzüberschreitend. Ein grösserer Clan habe nur dank enger Zusammenarbeit mit dem Kantonalen Untersuchungsamt St. Gallen überführt werden können, da die Suva unter den jährlich 500'000 gemeldeten Unfällen Muster noch nicht systematisch erkennen könne. Bolt kritisierte eine regulatorische Asymmetrie: Betrüger könnten hundertfach angreifen und gewinnen, wenn wenige Versuche durchgingen, während die Suva jede Analyse datenschutzrechtlich rechtfertigen müsse. Für die kommenden Jahre rechne er mit einem Wettlauf KI gegen KI; die Suva investiere deshalb in Mustererkennung und in die Ausbildung der Mitarbeitenden. Sein Leitsatz laute, die KI sei für die Masse zuständig, der Mensch für die Klasse.

Auch bei Bolt stechen drei Aussagen heraus. Zum einen seien Werkzeuge, die früher Spezialwissen und Geld erforderten, heute allen gratis zugänglich und würden in wenigen Monaten nochmals besser sein; hochwertig gefälschte Dokumente seien für ihn nicht mehr erkennbar. Zum anderen sei Kontrolle über die Versicherer zwar berechtigt, doch müsse die Regulierung die neue Welt antizipieren, sonst könne man mit der Entwicklung nicht Schritt halten. Und schliesslich sei die Bekämpfung organisierter Betrugsströmungen eine gemeinschaftliche Aufgabe von Versicherern, Strafverfolgung und Regulator; wer heute in die richtigen Instrumente investiere, sichere morgen die Handlungsfähigkeit.

Nach der Pause vertieften Patric Looser, Staatsanwalt am Kantonalen Untersuchungsamt St. Gallen, die Perspektive der Strafverfolgung und Marco Bumann, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch bei Mobiliar/XpertCenter AG, jene der Privatversicherung. Der Tagung vorangegangen waren die Vereinsversammlung der SGHVR und die Vergabe des Prix d'excellence.