Wie die elektronische Rechnungsprüfung KI sicher nutzt

Die Rechnungsprüfung ist für Krankenversicherer einer der teuersten und zeitintensivsten Prozesse. Künstliche Intelligenz (KI) bietet erhebliches Potenzial. Die zentrale Frage lautete lange: Wie geht ein Versicherer verantwortungsvoll damit um? Ein Teil der Antwort liegt in der Implementierung.

Millionen von Abrechnungen müssen jährlich validiert und geprüft werden. Ein erheblicher Teil der Leistungsansprüche wird abgelehnt – viele Ablehnungen beruhen auf administrativen Problemen wie unvollständiger Dokumentation oder Kodierungsfehlern. Zwei Parameter machen den Prozess teuer: Jeder Entscheid muss den regulatorischen Vorgaben entsprechen – und Jahre später nachvollziehbar sein.

Manuelle Prozesse übersehen systematische Fehler, automatisierte Systeme sind starr aufgesetzt. Hier zeigt sich das Potenzial von KI: Intelligente Rechnungsprüfung lernt, welche Abrechnungsmuster plausibel sind und welche Anomalien darstellen. Sie markiert verdächtige Rechnungen automatisch. Swiss Re attestiert in «Get Claims Smart», dass KI das Claims-Management von Lebens- und Krankenversicherern grundlegend verändert.

Neuartige Systeme nutzen eine andere Strategie: Die Prüfung erfolgt durch ein separates KI-System, der Entscheid wird aus Regeln zusammengestellt, die die KI laufend überwacht – samt Empfehlung an die Mitarbeitenden. Das bringt drei Vorteile: Die Abläufe können sich deutlich beschleunigen. Die Entscheidung bleibt beim Menschen und damit beim gesunden Menschenverstand. Und alle Prüfgrundlagen sind dauerhaft mit dem Entscheid verknüpft – lückenlose Nachvollziehbarkeit. Eine FINMA-Umfrage vom 24. April 2025 unter rund 400 Finanzinstituten zeigt: 187 setzen KI ein, darunter 75 Versicherungen. Die Aufsichtsmitteilung 08/2024 definiert Erwartungen an Governance und Risikomanagement, das SIX-Konzeptpapier zur KI-Regulierung betont nachvollziehbare Audit-Trails.

Bei BBT wird die gesamte Rechnungsprüfung aus dem Kernsystem heraus gesteuert. Dort stehen den Sachbearbeitenden sämtliche relevanten Daten zur Verfügung – einschliesslich der Rechnungsdetails und Kostengutsprachen – und sie führen den gesamten Prüfprozess durchgängig im Kernsystem. Mit BBTnG (BBT next Generation) sollen künftig auch die Regelwerke mithilfe von KI generiert und validiert werden. Auch andere Anbieter gehen diesen Weg: Der IT-Dienstleister adesso prüft laut Anbieter Abrechnungen regelbasiert und medizinisch; Regelentwürfe der KI werden erst nach Freigabe durch Fachexperten übernommen. Shift Technology, nach eigenen Angaben über 120 Kunden in 30 Ländern, setzt KI-Agenten für Betrugserkennung und Zahlungsgenauigkeit ein; FRISS aus den Niederlanden kombiniert laut Branchenvergleich Regeln mit KI-Modellen.

Das funktioniert nur mit der passenden Software-Infrastruktur. Systeme, die nicht auf Datenintegration und Automation ausgerichtet sind, nehmen KI-Anwendungen kaum auf – das ist der Unterschied zwischen reiner Digitalisierung und intelligenter Automation. Versicherer, die diese Chance erkannt haben, dürften an Geschwindigkeit und Rentabilität gewinnen.